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前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是較為常見的膝關節損傷類型，ACL 損傷患者以年輕人為主，由于肌肉代償作用，部分患者膝關節不穩的表現并不明顯，導致患者在體檢或膝關節其他損傷檢查才發現陳舊性 ACL 損傷。

陳舊性 ACL 損傷常同時合并半月板或關節軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關節炎、膝關節后外側結構損傷等。

以下就陳舊性 ACL 損傷診治需要注意的問題進行探討。
陳舊性 ACL 損傷診斷需注意的問題

ACL 損傷的診斷主要依據病史和體格檢查，檢查的方法包括 Lachman 試驗、軸移試驗或前抽屜試驗。

由于 ACL 前內側束在膝關節屈曲位時緊張，后外側束在膝關節伸直位時緊張，因此當發生 ACL 單束損傷時，具有特殊的體征：

ACL 前內側束斷裂時 Lachman 征陰性，而前抽屜試驗陽性；ACL 后外側束斷裂時 Lachman 征陽性，而前抽屜試驗陰性。

MRI 是診斷 ACL 損傷最準確的影像學檢查方法，而 ACL 損傷的間接征象，如后交叉韌帶角、Blumen-sat 角、后交叉韌帶指數、脛骨前移等也可以作為 ACL 損傷的輔助診斷手段。

當斷裂的 ACL 重新附著于后交叉韌帶時，ACL 還具有部分功能，通過臨床檢查較難診斷，這時在 MRI 上的主要征象為 ACL 傾斜角度的變化。

>>>>  膝關節后外側結構損傷可造成膝關節不穩定及關節軟骨退變，這種損傷并不常見，占所有膝關節損傷的 5%～9%。

膝關節后外側穩定結構包括靜力性穩定結構（外側副韌帶、腘腓韌帶、弓狀韌帶復合體、豆腓韌帶和后外側關節囊）和動力性穩定結構（股二頭肌肌腱、髂脛束、腘肌肌肉肌腱復合體），在這 2 組解剖結構中，最為堅固而且對穩定性起重要作用的是外側副韌帶、腘腓韌帶和腘肌肌肉肌腱復合體。

腘肌肌腱和腘腓韌帶損傷的診斷主要依據脛骨外旋試驗，即與健側對比，外旋活動度增加超過 10°則提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。

完全伸膝位膝關節內翻穩定性由外側副韌帶、腘肌肌腱和腘腓韌帶同時控制，在這種情況下的不穩定常意味著這 3 個結構的嚴重損傷。

此外，后外側結構損傷的檢查方法還包括反軸移試驗、后外抽屜試驗、外旋反屈征，大部分后外側結構損傷可同時見到脛骨前內側邊緣的小壓縮骨折。

>>>>  脛骨平臺骨折常合并外側半月板和 ACL 損傷，但脛骨平臺前內側的大范圍骨折在不合并交叉韌帶損傷的情況下，常常合并后外側結構損傷，這種損傷常常被漏診。
陳舊性 ACL 損傷治療需注意的問題

年輕患者的 ACL 重建可采用自體半腱肌、股薄肌或異體肌腱作為移植物。

考慮到腱-骨愈合問題，50 歲以上患者可選擇 LARS 人工韌帶，使用經前內側入路或經脛骨入路在股骨 ACL 解剖點建立骨隧道。

由于長期的膝關節不穩定，可導致膝關節半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝關節退變等，使關節鏡下處理時難度明顯增大。

對合并明顯髁間窩狹窄者，應于重建前先行髁間窩成形；對合并半月板損傷者，可按損傷類型及位置相應進行修整成型、縫合等處理；對存在小面積軟骨缺損者，可采取「微骨折術」治療。如合并骨關節炎，可根據關節炎的嚴重情況，選擇一期行關節鏡清理術、關節鏡加脛骨高位截骨鋼板內固定術或單髁關節置換術等治療。

膝關節后外側結構防止膝關節內翻、脛骨外旋和脛骨后墜的功能是其他韌帶結構成功修復重建的基礎。后外側結構控制內翻和外旋的作用，能夠避免重建的 ACL 承受過度應力。

對合并后外側結構損傷的 ACL 損傷，必須同期重建 ACL 和后外側結構，而且應在后外側結構修復重建后再進行 ACL 移植物的固定，以免重建的 ACL 因承受過大應力而出現損傷。

趙金忠將后外側結構損傷分為股骨附著點撕脫、腓骨頭附著點撕脫、腓骨頭或腓骨莖突撕脫骨折、韌帶實質部斷裂、脛骨平臺外側緣撕脫骨折 5 種情況進行治療。

腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，附著于腓骨頭后部，但其對膝關節穩定功能的發揮依賴于腘肌肌腱和股骨外髁的連接。

趙金忠認為，腘腓韌帶的重建并不是要重現其原來的走行，而是重新建立了腓骨頭后側和腘肌肌腱股骨附著點之間的韌帶連接，這一連接能夠在功能上重建腘腓韌帶，恢復膝關節后外側的穩定性。
小結

對于陳舊性 ACL 損傷，應盡快進行修復重建手術，恢復膝關節的穩定性，阻止進一步的半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內翻、骨關節炎、膝關節退變等。

如存在膝內翻，需明確導致畸形的原因，在韌帶重建之前先糾正下肢力線異常。對已出現的半月板或關節軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、骨關節炎、膝關節后外側結構損傷等也需一一進行評估、治療。