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外固定支具固定帶類產品---
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內側肱骨矩在肱骨近端骨折手術中起到至關重要的作用，能夠提供良好的機械穩定性進而減少諸如骨不連復位丟失等并發癥。因此，缺少內側支撐是導致此類骨折和內固定失敗的重要因素。

在肱骨近端骨折中尤其是三部分或四部分的不穩定骨折中，內側支撐的應用越來越廣泛。本文現根據國內外文獻，總結提煉，介紹一下內側支撐和提高內固定穩定性的 4 類方法，和大家一起學習。
螺釘支撐技術

適用于移位或粉碎不是很嚴重的二部分或三部分骨折肱骨近端骨折，解剖復位骨折后，在肱骨近端打入下內側鎖定釘，釘端到達內側肱骨矩來實現內側支撐。根據內固定器械的不同，該技術又可以分為：鎖定鋼板聯合下內側交鎖螺釘和髓內釘聯合下內側鎖定釘兩種。

（1）鎖定鋼板聯合下內側交鎖螺釘

有研究表明肱骨頭內側和后側的骨皮質強度最高，2 枚定向斜交鎖螺釘置入肱骨頭內側骨皮質的深度為***距外側骨皮質 0. 5mm，才能實現***的內側支撐。

同時需要注意，鎖定鋼板型號與肱骨不匹配會影響定向斜交鎖螺釘遠端的位置、甚至造成內側支撐構建的失敗。此外，螺釘支撐不適用嚴重的粉碎性骨折，粉碎性骨折的固定可能需要聯合骨縫合術加強固定增加其穩定性。

（2）髓內釘聯合下內側鎖定釘

髓內釘固定本身屬于中心性內固定，生物力學強度更好，聯合下內側支撐螺釘可以提供***的內側支撐，加強肱骨近端骨折固定的穩定性。

但是與鎖定鋼板聯合定向交鎖螺釘相似，該方式不適用于嚴重的粉碎性骨折以及骨質疏松嚴重的患者，同樣需要聯合骨縫合術加強穩定性。
骨移植及骨代替物填充

植骨和注射用植骨替代材料是目前肱骨近端骨折內固定治療中常用的加強固定方式。

（1）植骨

對于大部分的粉碎性骨折，尤其是骨質疏松患者，手術恢復解剖復位后，肱骨近端內側會出現較大的骨缺失，導致肱骨近端穩定性不足。

對于骨缺失，可以采用骨移植來實現內側支撐加強肱骨近端骨折固定。可以使用髓內植骨方式進行加強固定，將結構骨塊緊貼內側皮質放置來支撐粉碎的肱骨內側距以達到良好的內側支撐。

植骨的目的和意義可以減少外側置入螺釘的工作長度、輔助進行骨折間接復位、提供大量骨質加強固定***避免術后復位丟失。移植骨又可以分為自體骨移植和異體骨移植。自體骨通常取髂骨或者腓骨。

（2）骨代替物

骨代替物是通過在肱骨骨折內側填充骨代替物達到骨折內側骨皮質的間接連接。常見的骨代替物有磷酸鈣、硫酸鈣及骨水泥等。

骨折復位后的空腔主要是因為撞擊導致的松質骨壓縮，此類空洞可以應用骨代替物進行填充，也可以在內側交鎖螺釘處進行骨水泥增強，實現內側肱骨矩的***支撐。

骨水泥增強技術應用方式有兩種：在置入螺釘前增強肱骨頭的強度；或者在置入螺釘后，通過中空的螺釘填塞骨水泥來增強固定強度。

但是骨代替物提供的支撐強度可能不如骨移植，同時具有滲出到關節腔的風險，導致其他的并發癥。在注射骨水泥之前必須注意確保對內側距完成復位不會發生滲漏。如果內側距過于粉碎無法復位，必須在透視下緩慢注射骨水泥，同時注射針頭遠離內側距。

雙鋼板技術

目前雙側鋼板法主要有 2 種方式，傳統的外側鋼板和前側鋼板的聯合應用以及近期的外側鋼板與后側鋼板的聯合應用。

（1）外側鋼板和前側鋼板

前側鋼板與外側鋼板呈 90°放置在肱骨前側和外側。前側的鋼板可能會影響肱骨頭的供血動脈——旋肱前動脈，增加了肱骨頭缺血性壞死的風險。

目前此手術方式主要應用 1/3 管型板，對于嚴重的粉碎性骨折的把持力遠比鎖定鋼板要小，可能需要與骨移植或者骨縫合術聯合應用達到良好的穩定性。

（2）外側鋼板和后側鋼板

這類手術是最近幾年剛被報道，目前未被廣泛應用。于肱二頭肌腱溝外側放置外側鋼板，與外側鋼板成 90°在肱骨后側放置后側鋼板。

韓國學者 Choi 等首先提出此類手術方式，并且應用肱骨近端鎖定加壓鋼板置于外側，將橈骨遠端鎖定加壓鋼板置于后側完成首例手術，無明顯并發癥。

此類手術可以避免鋼板置于前側對肱骨頭血供的影響，但是經由胸三角肌入路放置后側鋼板需要將患側手臂內旋 90°并充分外展，放置鋼板難度較大。
肱骨頭嵌插

肱骨頭嵌插是通過將肱骨干向肱骨頭移位，使得肱骨干內側與肱骨頭內側壓緊以消除肱骨干和肱骨頭內側皮質的分離，并盡可能保證正常的頸干角，從而實現內側支撐。

骨折的嵌插能夠增加鎖定鋼板固定的穩定性，骨折嵌插聯合鎖定鋼板固定肱骨近端骨折明顯優于單獨使用鎖定鋼板。

與其他實現內側支撐的方式相比，肱骨頭嵌插不需要額外的鋼板或者下內斜交鎖螺釘固定以及骨移植或者骨代替物，可以縮短手術時間，降低手術費用。

但是骨折處的嵌插會縮短肱骨的長度，改變周圍肌群特別是三角肌的力臂等，可能會影響患肢的活動。所以肱骨頭的嵌插改變肱骨長度不能超過 2cm，否則會嚴重影響預后。此外，該類手術方式目前缺少相關的臨床報道，需要進一步的研究。
 

綜上所述，在進行肱骨近端骨折手術治療時要注重內側支撐的重建，重建的方法也有很多，哪種方式***也仍然存在爭議，需要醫生根據自身經驗和技術掌握程度綜合判斷，可能需要采用一種或多種內側支撐方式來加強肱骨近端骨折的固定穩定性。