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三角肌胸大肌入路

傳統的開放內固定手術治療肱骨近端骨折時大多使用三角肌胸大肌入路，而隨著微創理念的深入以及對切口美觀的要求增高，目前在臨床上應用的手術入路還有小切口三角肌劈開入路和改良肩關節前上方入路。而美國學者介紹的剝離三角肌的手術入路，實在是太不微創了，把整個三角肌都給剝離了。

下面和大家一起學習和了解一下這四種手術入路的特點和手術方法。

特點：可用來處理幾乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手術入路，特別適合翻修手術。應熟悉以下神經血管的走行：頭靜脈、旋肱前動脈、旋肱前動脈升支、旋肱后動脈、肌皮神經、腋神經。當有過度牽拉的時候，有可能會對更遠處的神經血管結構（例如，臂叢神經）造成風險。而且存在創傷大的缺點。

手術方法：在喙突及肱骨近端骨干之間做一個 12-14 cm 長的切口，切口的形狀可以是直的或彎曲的。如行關節置換術，可***垂直切口（虛線）（圖 1）。

根據肌纖維的走行、頭靜脈自身、靜脈有脂肪組織包裹可以這樣識別和顯露三角肌胸大肌間溝及頭靜脈，如果不確定，就在近端或是皮膚切口遠端止點處尋找三角肌胸大肌間溝

向內側或外側牽開頭靜脈，沿著肌間溝打開。向外側牽開，更符合血液回流的方向。但術中的拉鉤有可能對血管造成損傷。在任何情況下，頭靜脈應予保留，以為了減少上肢術后的水腫。

如果沒有按肌間溝入路走行，而是少量劈開三角肌，則有可能造成少量三角肌的功能丟失。在三角肌胸大肌肌肉之間及下面鈍性分離，以顯露胸鎖筋膜。自聯合腱的外側及喙肩韌帶的下方切開胸鎖筋膜。

用一個三角拉鉤（改良的 Hohmann 拉鉤）向側方牽開三角肌，用一個 Langenbeck 牽開器牽開聯合腱。肌皮神經自喙突遠端 2.5 cm 處進入喙肱肌。牽開器放置在聯合腱下能導致神經損傷；因此需要避免過度牽拉。

暴露肱骨近端，并確認解剖標志（肩胛下肌腱，小結節，二頭肌腱及其間溝，大結節）。評估的骨折的形態。在切口遠端處，暴露胸大肌。要小心牽開器的位置防止損傷腋神經
小切口三角肌劈開入路
特點：小切口三角肌劈開入路即肩峰前外側入路，也被稱為劈三角肌入路。該入路最早僅適用于局限性手術，用于暴露止于肱骨大結節的肌腱和三角肌下的滑囊，但隨著鎖定鋼板技術的發展與廣泛應用，因其結合間接復位技術對骨折局部的軟組織破壞少，并使鋼板易于放置于***位置，可顯著改善功能預后。也可用于肱骨近端髓內釘的手術。

小切口三角肌劈開入路與胸大肌-三角肌入路比較，鋼板位置相同（均置于肱骨前外側），而術中肢體旋轉的角度不同，前者通過外展及內外旋轉肢體，透過兩個手術窗可清晰顯露手術區域和鋼板。

可取得相類似的功能預后，而同時具有傳統胸大肌-三角肌入路不具備的優勢，如軟組織損傷更小、鋼板植入更方便等優點，若術中全程注意腋神經的保護，損傷腋神經的風險非常低。

手術操作：根據骨折的形態及設定的手術方式，從肩峰遠端 5 cm 肱骨外側緣，做皮膚切口，與肱骨軸平行。皮膚的切口可做不同程度的延長，但是都不可以超過肩峰遠端 5 cm，以為了保護腋神經。

開皮之前，先標記出切口遠端的界限第 1 條線，位于肩峰下 5 cm，即腋神經以上 1 cm 處。如果行微創接骨術，鋼板要在腋神經的下面通過，在第 1 條線下方 2 cm 處繪制第 2 條線，在肱骨外側，兩條線之間就是危險區域

三頭肌前內側肌間隙的顯露：在其肌纖維的前部及內側部。劈開肌間隙，沿著三角肌纖維走行，可以得到一個出血少的入路至下方結構。要達到最清楚的暴露，分離三角肌近端達肩峰的邊緣，遠端不要超過肩峰下 5 cm，以避免損傷腋神經及使三角肌前部癱瘓。

在切口遠端，可用手指在三角肌的深面觸及腋神經，以確定其位置。這支神經繞著肱骨近端走行半周，從肩峰外側插入三角肌。如果三頭肌下方的滑囊有血塊形成，可能需要切除，以為了顯露肱骨頭。在腋神經的下面，可用小切口置入螺釘。
改良肩關節前上方入路
特點：此弧形切口，沿皮膚 langer 分裂線走形，此手術入路不僅擁有肩峰下前外側入路的優點，符合微創原則，而且避免了真皮血管不必要的破壞，減少了皮膚瘢痕形成，可以滿足現代人的美觀要求。但文獻報道及臨床應用較少。

手術方法：自肩峰外側下 2 cm 處做一長約 6 cm 弧形切口，顯露三角肌，鈍性分離三角肌纖維，顯露至肩袖，在三角肌下層沿肱骨骨干方向放置接骨板。
剝離三角肌入路

特點：這是美國學者 Michael Ting 在 2015 年首先報道的一種手術入路，僅在尸體標本上進行了研究，2017 年 7 月他又發表了關于此入路的第二篇研究報道。

作者認為采用剝離三角肌的方法可以保留三角肌的主要神經血管，同時很好的顯露肱骨近端，有利于進行肱骨近端骨折以及腫瘤的手術操作。但是該入路的主要缺點在于軟組織損傷及剝離較大，可能僅僅適合復雜的肱骨近端骨折以及骨腫瘤的患者。

手術方式：在肩鎖關節內側 3 cm 做橫行切開直到鎖骨，然后繞過肩關節和前臂外緣向下延長，止于三角肌止點下方 2 cm（圖 9）。沿三角肌胸大肌筋膜剝離顯露三角肌直到完全暴露三角肌止點。

銳性游離三角肌止點，注意小心保護腋神經和旋肱后動脈，然后以逆行方式向上剝離三角肌。當三角肌被剝離后腋神經的張力會下降并向外回縮。接著繼續進行剝離直至顯露肩袖的止點

和其他入路進行比較，在術野顯露面積及肱骨近端骨性標志的顯露上全面超過其他肩部入路。采用剝離三角肌入路的方式肱骨近端平均暴露的表面面積為 46 cm2，而且暴露面積與尸體高度以及肱骨長度并無關聯，無論尸體標本大小如何，采用這一入路都可以顯露很大面積的肱骨近端。

采用剝離三角肌入路，在尸體標本上均可以很容易的直視下識別骨性標志。而其他入路則有 2 個到 3 個解剖標志無法直視需要觸摸。