《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》
發布時間：2019-06-11 13:44:09
來源：淮南市人民政府網站
作者：admin
根據《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（皖政﹝2016﹞113號）、《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦﹝2019﹞14號）文件要求，我局草擬了《淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》(征求意見稿)，征求廣大網民意見和建議。請于2019年6月20日前將意見反饋至市醫保局保障待遇科（聯系人：李茜。電話：6686772,15855447780，辦公室傳真電話：6686903）。
淮南市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)（征求意見稿）
為貫徹落實安徽省人民政府辦公廳印發的《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦﹝2019﹞14號），統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中，三中全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網、建機制，整合城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動實現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效。
二、基本原則
(一)以收定支，收支平衡。堅持收定支收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。
(二)有序銜接，平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現平穩過渡。
（三）保障基本，提升質量。堅持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續提升城鄉居民醫療保障質量。
三、保障待遇
參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行：
（一）門診
1.普通門診。在參保市域內一級及以下醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例為55%。以人為單位，不設年度起付線，報銷限額為每人每年200元。市域內二級醫療機構普通門診費用不予報銷。
2.常見慢性病門診。省內醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用報銷比例為65%。人均年度起付線300元，申請一個病種報銷限額為2000元；申請二個或以上病種報銷限額為4000元。省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用不納入報銷范圍。
3.特殊慢性病門診。省內醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫療機構計算一次起付線。省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按省內規定納入報銷范圍。
4.其他門診。
建立罕見疾病門診報銷制度。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發關節炎、外層滲出性網膜病變、腦垂體發育不良、狹盧癥、肌萎縮性側索硬化癥等七種罕見病納入門診報銷范圍。一個醫保結算年度內，因其中一種疾病門診累計費用達1萬元以上且治療本疾病的，比照本市三級醫院住院報銷政策執行。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥由實施細則另行規定。
（二）普通住院
1.起付線與報銷比例
一級及以下醫療機構起付線200元，報銷比例85%；
二級和縣級醫療機構起付線500元，報銷比例80%；
三級（市屬）醫療機構起付線700，報銷比例75%；
三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例70%。
對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的，可執行上一級別醫療機構報銷政策。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加一倍，報銷比例降低五個百分點。
到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的，按2000元計算，最高不超過1萬元）。報銷比例60%。
2.封頂線與保底報銷
（1）一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線為30萬元。
（2）對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。
3.特別規定
（1）除急診急救或屬參保人員務工（經商地）、長期居住地外，未辦理轉診手續在市外就醫的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
（2）醫保按病種付費等政策另行規定。
（三）分娩住院
分娩（含剖宮產）住院定額補助1000元。有并發癥和合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。
（四）意外傷害住院
通過政府招標采購，由商業保險公司承辦。
（五）大病保險
一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1.起付線。一個保險年度計一次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。
2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5--10萬元段，報銷比例65%；10--20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。
3.封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線為30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線為20萬元。
四、有關要求
（一）由市醫療保障局制定具體實施細則。政策整合后，本實施方案中待遇低于原有標準的，原政策可暫保持不變，逐步向全市統一標準過渡。建檔立卡貧困人口綜合醫療保障待遇按中央和省有關文件執行。
（二）本實施方案自2019年7月1日起施行。
附件：
安徽省城鄉居民醫療保險三級（省屬）醫院及淮南市慢性病病種范圍
一、三級（省屬）醫院
中國科技大學附屬***醫院（安徽省立醫院）、安徽醫科大學***附屬醫院、蚌埠醫學院***附屬醫院、皖南醫學院弋磯山醫院、安徽醫科大學第二附屬醫院、安徽中醫藥大學***附屬醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院）、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九0一醫院、武警安徽省總隊醫院、安徽省兒童醫院、安徽省胸科醫院、安徽省第二人民醫院、蚌埠醫學院第二附屬醫院、安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學附屬巢湖醫院、皖南醫學院第二附屬醫院、安徽醫科大學附屬阜陽醫院、安徽省中西醫結合醫院（安徽中醫藥大學***附屬醫院西區）、安徽醫科大學附屬口腔醫院（安徽省口腔醫院，視同省屬三級醫院管理）。
不在合肥市域內的省內部隊醫院、其他省屬醫院等納入屬地管理。
二、常見慢性病病種范圍
高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癲、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓（小于七歲）、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。
三、特種慢性病病種范圍
再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后、起搏器植入術后、漸凍癥。
