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外固定支具固定帶類產(chǎn)品---
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疼痛，是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行***控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗，而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。

這里，對疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。 

1. 根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì)分：

• 急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在（3個月內(nèi)）的疼痛。

• 慢性疼痛：持續(xù)3個月的疼痛。 

2. 根據(jù)病理學(xué)機制分：

• 傷害感受性疼痛：指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。

• 神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。

  疼痛的判定及評估

  在疼痛診斷與評估過程中，應(yīng)通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認患者是否存在以下情況：

   (1)需要緊急評估處理的嚴重情況，如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等;

   

   (2)影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括:對疼痛的態(tài)度、情感、 職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預(yù)處理。

  疼痛的處理目的及原則

   (一 )疼痛的處理目的：

  1. 解除或緩解疼痛；

  2.改善功能 ；

  3.減少藥物的不良反應(yīng) ；

  4.提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。

   (二 )疼痛的處理原則：

  1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療***。

  2.選擇合理評估:對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。

  3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。 因此，早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。

  4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機制不同的藥物組合在一起， 發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。

  目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意便面重復(fù)使用同類藥物。

   

  5.注重個體化鎮(zhèn)痛:不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到***的鎮(zhèn)痛***。

  骨科疼痛處理的常用方法

   (一 )非藥物治療：

  包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、 針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

  非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療***及注意事項，應(yīng)根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。

  （二）藥物治療 

  1.局部外用藥物：

  各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非 NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以***緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。

  2.全身用藥：

  （1）對乙酰氨基酚：

  可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000 mg 時不良反應(yīng)小，過量可引起肝損害，主要用于輕中度疼痛。

  （2） NSAIDs：

  可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。

  注意事項：

  如患者發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。 

  應(yīng)用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應(yīng)權(quán)衡療效和***性因素。

  應(yīng)注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道***性記錄好的NSAIDs藥物。

  （3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：

  主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、嗎啡、芬太尼等。

  阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

  阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應(yīng)及時檢測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。  

  （4）復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：

  由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復(fù)方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000 mg 。

  （5）封閉療法：

  是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。 

  臨床應(yīng)用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。

  應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。

  （6）輔助藥物：

  包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥。

  骨科圍手術(shù)期疼痛處理

  骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。

  圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：

  (1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量;

  (2)提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價;

  (3)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練;

  (4)降低術(shù)后并發(fā)癥。

  術(shù)前疼痛評估：

  包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛***及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

  圍手術(shù)期疼痛處理：

  圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：

  評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控疼痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。

  多模式鎮(zhèn)痛：

  1.用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等。

  2.藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用。

  3.個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。 

  關(guān)注特殊人群：

  ①兒童；②老年人；③疾病晚期；

  ④認知、交流有障礙者。

  制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案：

  參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛程度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險。

  疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛。

  術(shù)前準備：

  1.藥物調(diào)整，避免突然撤藥。

  2.降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療

  3.作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；

  4.患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。

  術(shù)前鎮(zhèn)痛：

  部分患者由于原發(fā)疾病，需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療。

  考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應(yīng)換用其他藥物或停止使用。

  術(shù)后鎮(zhèn)痛：

  術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應(yīng)重;不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。

   

  • 輕度疼痛：節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等。

  • 中度疼痛：關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等。

  • 重度疼痛：骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等。