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骨科康復(fù)是利用生物力學(xué)及生物學(xué)知識(shí)，提高骨科患者的活動(dòng)功能和生活質(zhì)量的亞專業(yè)。患者的功能恢復(fù)是骨科專業(yè)未來發(fā)展最重外固定支具固定帶類產(chǎn)品---

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要的方向之一。基于此，美國(guó)的Baldwin教授等學(xué)者對(duì)去年骨科康復(fù)某些領(lǐng)域的***進(jìn)展作一綜述。

一般骨科康復(fù)

患者的康復(fù)對(duì)于每個(gè)骨科醫(yī)生來說都是責(zé)無旁貸的。確立積極的術(shù)后干預(yù)原則—包括強(qiáng)有力的康復(fù)目標(biāo)—是使患者獲得******以及減少術(shù)后并發(fā)癥強(qiáng)有力的工具。

術(shù)后負(fù)重是骨科最為關(guān)心和強(qiáng)調(diào)的問題之一。醫(yī)生一般會(huì)向患者交代部分負(fù)重和觸地式負(fù)重的時(shí)機(jī)，以確保手術(shù)部位的正常愈合。

Hustedt等學(xué)者利用不同的訓(xùn)練方法，對(duì)患者部分負(fù)重以及完全負(fù)重鍛煉的依從性進(jìn)行了分析。所利用的訓(xùn)練方法包括：口頭交代；利用體重計(jì)；利用生物反饋裝置檢測(cè)患者是否連續(xù)步行了五十步。

 

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者部分負(fù)重的依從性較觸地式負(fù)重的依從性高；當(dāng)應(yīng)用生物反饋裝置或體重計(jì)時(shí)，觸地式負(fù)重患者的依次明顯提高。男性和肥胖患者更容易超出允許負(fù)重的范圍，而年齡對(duì)依從性無影響。

該研究對(duì)把年齡作為依從性的主要影響因素的傳統(tǒng)觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)，并認(rèn)為依從性與訓(xùn)練方式有關(guān)。有研究表明到骨折患者利用拐杖進(jìn)行無負(fù)重的行走5分鐘，耗氧量增加32%、心率增加53%；行走十分鐘即達(dá)到上肢承受能力的上限。因此對(duì)于許多患者來說，部分負(fù)重行走較為困難。

術(shù)后疼痛干預(yù)是骨科醫(yī)生另一個(gè)較為關(guān)心的問題。Padua等學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：患者疼痛程度越高，身體狀況越差，精神狀態(tài)評(píng)分越低。在該樣本量達(dá)139例患者的研究中，38.6%的患者因疼痛干擾了正常康復(fù)，而18.5%的患者因疼痛終止了理療。

顯而易見，控制住疼痛可使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提前出院以及增加患者的滿意度。不幸的是，使用慢性麻醉劑以及進(jìn)行大范圍重建修復(fù)手術(shù)患者的疼痛干預(yù)較為困難。

最近的一些針對(duì)外周神經(jīng)阻滯和其它多模式疼痛干預(yù)的研究結(jié)果，為骨科醫(yī)生提供了實(shí)用性建議，同樣適用于那些術(shù)后疼痛干預(yù)困難幾率較大的患者。

在近期的一個(gè)病例對(duì)照試驗(yàn)中，以進(jìn)行多節(jié)段（至少3個(gè)節(jié)段，中位數(shù)為10個(gè)節(jié)段）脊柱內(nèi)固定的患者為研究對(duì)象，這些患者術(shù)前均伴有慢性疼痛。Mathiesen等學(xué)者評(píng)估了多模式疼痛干預(yù)對(duì)于這些患者的止痛***。

在患者常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，術(shù)前通過硬膜外導(dǎo)管或筋膜下注射進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)中給予地塞米松和鹽酸氯胺酮；術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管后，給予口服緩釋阿片類藥物以及對(duì)乙酰氨基酚、或布洛芬、或加巴噴丁，并積極的控制惡心癥狀。

 

對(duì)于每天需要大于100mg嗎啡或類似劑量的其它阿片類藥物的患者，對(duì)上述治療原則進(jìn)行如下調(diào)整：在口服劑量減半的基礎(chǔ)上附加硬膜外治療。

研究人員發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后***天的阿片類藥物使用量減少，活動(dòng)提前，在術(shù)后一至六天的惡心、頭昏眼花等強(qiáng)度降低。該研究支持多模式以減少阿片類藥物的使用和減少副反應(yīng)的發(fā)生。其它成人重建手術(shù)的研究結(jié)果類似。

功能狀態(tài)作為術(shù)前、預(yù)后以及創(chuàng)傷患者早期手術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，骨科領(lǐng)域在過去的一年對(duì)其的使用增多。為了研究患者傷前的功能狀態(tài)，Pioli等學(xué)者經(jīng)行了一項(xiàng)多中心前瞻性研究。研究人員利用IADL（工具性日常生活活動(dòng)）評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行高水平活動(dòng)的能力（如，洗衣、家務(wù)勞動(dòng)以及購(gòu)物）。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙的患者，預(yù)后較差。他們同樣發(fā)現(xiàn)延遲手術(shù)時(shí)機(jī)可使LADL功能障礙的患者死亡率增加。其它研究發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙是髖部骨折患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

因此，ILDL功能障礙可能是總體健康水平降低的新指標(biāo)。許多學(xué)者認(rèn)為提高基線功能狀態(tài)和預(yù)防髖部骨折需要多學(xué)科參與和個(gè)體化措施—本體感覺鍛煉，改善身體姿勢(shì)以及鍛煉背伸肌，藥物治療，負(fù)重鍛煉以增加骨量，使用髖部保護(hù)墊，下肢力量鍛煉等。

骨折延遲愈合、不愈合雖然較為常見，但骨科醫(yī)生對(duì)其診斷指標(biāo)未達(dá)成共識(shí)。調(diào)查中只有40%—45%的骨科醫(yī)生認(rèn)為骨痂大小、骨皮質(zhì)連續(xù)性、骨折線進(jìn)行性的消失、負(fù)重時(shí)疼痛以及骨折部位的壓痛是診斷不愈合的指標(biāo)。

Macri等學(xué)者利用步態(tài)分級(jí)評(píng)價(jià)脛骨骨折髓內(nèi)釘固定的愈合程度。1級(jí)為極度困難，4級(jí)為正常步態(tài)。他們發(fā)現(xiàn)該分級(jí)與骨折部位的疼痛和影像學(xué)骨折愈合的程度相關(guān)性良好。但是，需要更多的臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)來預(yù)測(cè)骨折部位的愈合。

 

跟腱撕裂治療方式的選擇、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)措施一直是過去十年懸而未決的問題。過去曾有兩個(gè)比較跟腱撕裂手術(shù)與保守治療***的me-ta分析指出，手術(shù)治療可明顯降低再次撕裂的發(fā)生。但是，Soroceanu等學(xué)者在2012年的一項(xiàng)me-ta分析中得出了不同的結(jié)論：如果進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，手術(shù)與保守治療后發(fā)生再次撕裂的幾率無差別。
以上可知，早期康復(fù)鍛煉可能降低保守治療患者再次撕裂的發(fā)生率，增加手術(shù)治療患者再次撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療的患者恢復(fù)工作的時(shí)間較保守治療患者提前（平均19.2天），但是發(fā)生并發(fā)癥的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加（15.8%）。