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金屬內固定物廣泛應用于骨折的治療，導致金屬內固定物存留的患者逐漸增多，同時患者和骨科醫師也面臨一個不可回避的問題，即所置入的內固定物后期是否需要取出？雖然目前文獻報道在不同國家對內固定物取出標準及取出率差異較大[1]，但臨床上基于骨折內固定術后并發癥(如感染、金屬過敏、內固定物周圍疼痛或刺激、骨骼發育不成熟、內固定物斷裂、延遲愈合或骨不連、內固定物周圍骨折等)導致的內固定物取出標準沒有異議。而對以預防金屬毒性、腐蝕、致癌及骨折愈合后應力遮擋、細菌定植、后期手術取出困難、進一步功能恢復等為目的而導致內固定物取出的觀點是存在爭議的。Hanson等[2]曾對來自65個國家參加AO會議的骨科醫師進行調查發現，58%的醫師不推薦常規取出內固定物，而48%的醫師認為內固定物取出的風險大于持續存留的不利影響，大多數醫師懷疑內固定物存留所導致的不利影響如應力遮擋、過敏及致癌作用的實際臨床意義。Vos等[1]的調查研究顯示，在英國，內固定物的取出率不到20%，92%的骨科醫師認為無癥狀的患者內固定物存留是***的，56%醫師不認為內固定物的存留會增加再骨折、感染、過敏或腫瘤發生的風險，只有60%的骨科醫師認為，對于16歲以下的患者內固定物的取出應作為常規程序。大多數骨科醫師主要出于內固定取出的高并發癥風險及取出困難等因素考慮，而不推薦取出內固定物。Reith等[3]則通過一項回顧性隨訪研究發現，內固定物取出并不會增加并發癥發生率(10%)，與初次骨折內固定手術相當，而患者對內固定物取出手術的整體滿意度高達96%。因此，他們認為從患者的角度考慮，內固定物取出應作為常規程序。在芬蘭，內固定物取出也確實被作為一項常規手術執行，取出率達80%[1]。然而，Onche等[4]通過多中心前瞻性研究發現，患者針對內固定物取出花費(708.37±22.10)美元，需要的病假時間為11～16 d，他們認為將骨折愈合后內固定物取出作為常規程序會導致大量醫療資源浪費，對患者而言既增加了醫療開支，也浪費了大量工作時間。可見，目前仍難以建立內固定物取出與否的普遍標準。
由于不同部位骨折愈合后內固定物取出標準存在差異，目前臨床也并無充分的循證支持和指導性意見。筆者試圖根據骨折愈合后內固定物存留不同部位，對目前國內外在內固定物存留與否這一問題的研究進展進行綜述，為臨床醫師判斷不同部位內固定物是否需要取出提供參考。
1 上肢
1.1 鎖骨
大多數骨科醫師贊成對鎖骨移位骨折采用切開復位內固定手術治療，但鎖骨骨折術后內固定物是否應該取出尚存爭議。Naimark等[5]對73例鎖骨中段骨折術后患者進行平均4.2年的隨訪顯示，鎖骨內固定物取出率為15%。實際上，內固定物取出者上肢關節功能及患者對手術滿意度明顯差于內固定存留者，分析其原因，可能術后持續較差***并不是由內固定物直接導致，而是其他病因如鎖骨上神經瘤或骨折復位不良等所致。因此，應慎重建議患者鎖骨內固定物的取出，內固定物取出并不能保證消除或減輕患者目前的癥狀。此外，不同的內固定方式對鎖骨骨折術后內固定物取出也有影響。Naimark等[5]研究發現，鎖骨骨折采用重建塑形鋼板固定術后，內固定物取出率較鎖骨標準板固定低(12.5%∶23.5%)，但兩種固定的療效無差異。VanBeek等[6]的研究也證實了這一觀點，采用重建板與標準板術后內固定物取出率為10.7%∶21.4%。其原因可能是重建板具有低切跡及斜邊設計，可以***降低內固定物置入后的突出及刺激癥狀。James等[7]的生物力學研究表明，鎖骨骨折愈合后，不同位置鋼板取出后殘余螺釘孔洞方向會影響鎖骨的力學強度，從而增加再骨折風險，即鎖骨前下方鋼板螺釘取出后強度優于上方鋼板螺釘取出后。該研究提示對鎖骨上方鋼板取出應慎重，若取出后患者劇烈活動，應注意有再骨折風險。
1.2 肱骨
由于肱骨骨折術后內固定物取出手術的高風險，普遍認為，對于術后內固定物的取出，若無必要手術指征是不推薦的。Lovald等[8]也認為，肱骨骨折術后并發癥是導致內固定取出的主要原因。在通過統計全美住院患者的大樣本數據分析顯示，因患者并發癥導致肱骨內固定物取出占全年行肱骨骨折內固定手術的10.2%(755/7 391)，主要并發癥為骨折不愈合(17.5%)、內固定斷裂(11.7%)、感染(9.8%)及再骨折(6.9%)等。但最近對肱骨近端內固定物存留的研究認識則相反，Acklin等[9]通過回顧性研究20例有癥狀的肱骨近端鎖定鋼板取出患者發現，內固定物距肱骨大結節平面距離在(6.9±3.0)mm(<8 mm)以內可能引起關節活動受限、疼痛、關節撞擊等癥狀，認為肱骨近端鎖定鋼板內固定物的取出可以提高患者肩關節功能，但伴有肩部損傷的患者除外。Kirchhoff等[10]的一項前瞻性研究也表明，肱骨近端內固定物取出可有助于患者肩關節功能恢復。因此，普遍取出肱骨內固定物尚需進一步證實，但對于活動受限、肩峰撞擊或疼痛等癥狀的患者，肱骨近端內固定的取出是有必要的。
1.3 尺橈骨
鋼板內固定是前臂骨折治療的"金標準" ，而前臂骨折愈合后內固定物是否需要取出一直存在爭議。多數醫師擔心前臂內固定物長期存留導致骨密度降低或應力遮擋而發生再骨折，以及長期暴露于金屬腐蝕復雜環境等風險，因而推薦患者在前臂骨折愈合后常規取出內固定物。與之相反，也有學者認為保留前臂鋼板是可以耐受的，不會影響前臂骨密度及手的抓握強度，能夠保證正常功能的發揮。有多篇文獻顯示，內固定物的存留不會增加前臂再骨折發生率。Langkamer和Ackroyd [11]雖然報告前臂骨折術后內固定物取出并發癥發生率達40%，推薦前臂骨折愈合后內固定鋼板只在有嚴重癥狀情況下才建議取出，但遺憾的是，他們認為并發癥的高發與手術醫師的經驗直接相關，因此推薦手術實施盡量不要授權年輕醫師開展。Yao等[12]也認為對于無癥狀的患者，前臂內固定物取出沒有必要。文獻報道前臂內固定物取出后再骨折率為0.5%～25%[13]。Yao等[12]報告的再骨折率為12.9%，他們通過分析前臂鋼板內固定物取出后再骨折相關風險因素，認為前壁內固定物取出再骨折發生與最初的骨折類型及是否存在骨缺損相關，即初次骨折為粉碎性骨折或手術未得到充分復位，或內固定物取出前存在皮質骨缺損的患者，內固定物取出后再骨折發生風險更高。此外，再骨折還與內固定物的取出至初次手術的時間間隔相關，應不少于18個月。因此推薦在內固定物取出后4個月內避免過度負荷運動。
1.4 掌指骨
目前對于掌指骨骨折內固定物是否取出的研究報道較少，臨床對于采用克氏針內固定的患者，克氏針一般應在術后4～6周根據臨床與影像學評價骨折愈合后取出[14]，而對于骨折采用鋼板內固定者，主要依據患者癥狀及意愿而定，如內置鋼板偏大或內固定物導致的刺激癥狀如腱鞘炎、肌腱粘連或摩擦、內固定物突出皮下、關節活動受限，這些情況下應取出掌指骨內固定鋼板。有文獻報道，掌指骨骨折內固定物取出肌腱損傷發生率可達15%[15]。因此，Xing和Tang[14]認為，若無上述癥狀不建議取出內固定物，而患者要求取出，則應在初次內固定術后半年至1年后取出。
2 下肢
2.1 恥骨聯合及下脛腓聯合
對于下肢經關節的內固定物，如恥骨聯合、下脛腓聯合等，由于經關節的循環載荷容易導致金屬內固定物的疲勞斷裂，目前普遍觀點認為最***的方式是在完全負重前取出內固定物。然而這一觀點目前仍存在爭議。Giannoudis等[16]通過對74例恥骨聯合分離采用鋼板內固定的患者進行平均41.7個月隨訪發現，患者術后并發恥骨上疼痛、性功能障礙等并發癥并非與內固定物相關，甚至鋼板的松動及斷裂也不會引起疼痛或不適，認為常規取出恥骨聯合鋼板沒有必要。當然，他們也承認對于育齡婦女備孕前是否需要取出恥骨聯合鋼板需要進一步研究證實。此外，Raman等[17]的研究也支持這一觀點，他們報告恥骨聯合內固定物取出率為3.5%(17/482)，認為內固定物的取出應基于患者的局部癥狀是否與內固定物存留相關，否則其癥狀改善率較低。恥骨聯合內固定物存留對育齡婦女孕產的影響尚未引起重視。目前沒有直接的證據表明內固定物的存留對婦女懷孕及生產有不利影響，但產科醫師不建議產婦在保留內固定物情況下進行順產，此外，其對產婦潛在的心理影響也不容忽視。因此，Raman等[17]還是推薦對于年輕女性患者，恥骨聯合的內固定物應常規取出。
下脛腓聯合螺釘是穩定下脛腓關節不穩的主要技術。支持取出者認為，螺釘的存留會影響脛腓骨相對活動，限制踝關節的背伸，在負重下可能導致螺釘斷裂，目前臨床上支持在內固定術后6～8周下地負重前取出。但Schepers[18]并不支持常規取出下脛腓聯合螺釘，他認為取出與存留的臨床結果并無差異，下脛腓聯合螺釘存留后的斷裂并不會引起明顯的不利影響。Hamid等[19]研究認為，下脛腓聯合螺釘斷裂的患者，其踝關節功能不差于甚至優于螺釘完整存留的患者，這否定了下脛腓聯合螺釘常規取出的必要性，而這一觀點也反映在最近的關于下脛腓聯合螺釘的調查中，顯示2004年、2008年、2010年患者下脛腓聯合螺釘的存留率分別為8%、14%、35%[20]。下脛腓聯合螺釘取出的適應證包括初次手術4～6個月后，螺釘應被證實引起明確的并發癥，如背屈受限、明顯疼痛或不適[18]。當然，該結論需要進一步的臨床對照研究證實。
2.2 股骨
髖部骨折在中老年人群中是一種常見的骨折，手術治療髖部骨折是臨床治療的"金標準" 。Kovar等[21]認為，除有臨床癥狀的內固定物外，不推薦老年髖部骨折愈合后內固定物取出。骨質疏松是低能量損傷后導致老年髖部骨折的主要原因，有報道股骨近端內固定物取出后繼發再骨折發生率為9%[20]。Buciuto等[22]的一項隨機前瞻性研究表明，在20例老年轉子間骨折愈合后因癥狀性內固定物取出患者中，35%(7/20)在術后出現股骨頸骨折。生物力學研究也顯示，在內固定物取出后，股骨頸部出現的骨缺損進一步削弱原有骨質疏松而導致的股骨近端強度下降，載荷應力作用下骨質出現塌陷更傾向于進一步發生骨折。因此，Legnani等[23]認為，老年患者由于骨質疏松及骨量減少，髖部骨折內固定物的取出必須慎重評估，若必須取出，對伴有骨質疏松患者建議抗骨質疏松治療。此外，也有學者提出采用股骨頸釘孔骨質缺損處填塞植骨并配合抗骨質疏松藥物聯合治療[24]。股骨頸骨折患者較轉子間骨折患者年輕，大部分醫師不推薦股骨頸內固定物取出，但Zielinski等[25]通過一項國際性多中心隨機對照研究，對股骨頸骨折愈合后內固定物存留的患者與因持續性疼痛或功能受限導致內固定物取出的患者進行對比，結果顯示股骨頸骨折愈合后內固定物的取出可促進患者軀體功能的持續改善，從而能提高患者生活質量。因此他們建議，對于股骨頸骨折內固定后的年輕患者，在骨折愈合后如果存在功能恢復不理想可以選擇取出內固定物。
股骨干骨折采用髓內釘固定是一個較好的選擇，髓內釘作為一種應力分散裝置，目前沒有證據顯示股骨骨折愈合后髓內釘內固定會出現應力遮擋，但一般推薦內固定物的存留時間至少保持至術后12個月。Hui等[26]為明確成人股骨干骨折愈合后髓內釘去除必要性和取出率，通過對74枚股骨髓內釘平均長達3年的隨訪發現，人群股骨干骨折髓內釘取出率約為20%，而導致患者內固定物取出主要原因是髓內釘引起的持續疼痛或刺激癥狀。Toms等[27]報告的一組患者顯示的股骨髓內釘取出率為37%，認為相較于內固定物存留患者，股骨髓內釘的取出可以提高患者的主觀身心滿意度。因此對于無癥狀的患者，常規取出股骨髓內釘是不推薦的，但適度寬松的取出適應證將有助于提高患者滿意度。
2.3 脛骨
目前，骨科醫師尚缺少判斷脛骨骨折愈合后髓內釘是否取出的參考標準。Vos和Verhofstad[28]認為，下肢髓內釘的取出適應證為：軟組織刺激、患者要求、膝部疼痛或關節活動受限及感染等。Im和Lee[29]認為，在經歷脛骨骨折髓內釘內固定術后，對于患者年齡<50歲、內固定術后>12個月且骨折愈合者推薦內固定物取出。對于年齡≥50歲的患者，內固定物不推薦取出。反對常規取出髓內釘的學者認為，髓內釘對應力的遮擋作用是可以忽略的，且年輕患者髓內釘取出更困難。Sidky和Buckley [30]通過對脛骨骨折髓內釘內固定患者進行臨床隨訪觀察，在排除不愈合、感染等并發癥導致的必要取出患者后，發現內固定物取出率為23.9%(29/121)，內固定術后的主要癥狀是疼痛，包括膝關節及腿部內固定物突出部位疼痛。
膝關節疼痛是脛骨內固定物取出的重要指征，有報道對有癥狀的患者在脛骨髓內釘取出后，56%的患者發現癥狀好轉或改善，但也有12%的無癥狀患者在取出內固定物后新發膝關節疼痛。Karladani等[31]研究發現，脛骨髓內釘取出后，56%的患者疼痛減輕，疼痛改變不明顯者為19%，疼痛加重者為25%。因為在內固定物取出后疼痛緩解程度不同，因此，骨科醫師應該謹慎判斷導致膝關節疼痛的原因，而不能簡單地歸因于內固定物的存留。Katsoulis等[32]的一項Meta分析研究表明，脛骨髓內釘固定術后前膝疼痛發生率高達47.4%，他們認為引起疼痛的原因是多方面的，如關節軟骨損傷、髕下脂肪墊損傷、髕韌帶損傷以及髓內釘突出等。Leliveld和Verhofstad[33]則認為，前膝疼痛可能是由于醫源性的髕下神經損傷所致，在這種情況下前膝疼痛通過內固定物的取出得不到緩解，而內固定物取出過程中可能會導致髕下神經損傷。因此，臨床脛骨髓內釘取出對緩解膝前疼痛是有限的，內固定物的取出應基于有明確適應證的患者。
2.4 足踝
由于負重活動、穿鞋摩擦及有限的軟組織覆蓋，足踝部內固定物存留引發的癥狀可能會更多。目前的觀點認為，對于足踝部內固定物存留相關的疼痛，選擇內固定取出會更有利。為評價足踝部內固定物取出對患者的影響，Williams等[34]通過一項前瞻性研究，對69例足踝部骨折行內固定物取出的患者進行主觀疼痛和滿意度調查，結果發現患者在內固定物取出后平均視覺模擬評分(VAS)明顯降低，65%的患者在內固定物取出后疼痛完全消失，患者滿意度為91%。因此，部分學者認為，對于足踝部有癥狀的患者，內固定物取出可減輕患者疼痛和提高患者滿意度[35]。但是踝關節骨折愈合后出現慢性疼痛的原因很多，如內固定刺激、骨贅形成、關節內損傷、滑膜炎等，所有內固定物取出對疼痛的緩解是有限的。Brown等[36]研究22例踝關節骨折愈合后有癥狀的患者，在經歷內固定物取出后，仍有50%(11/22)的患者癥狀未得到改善。因此有學者提出，單純采用內固定物取出治療踝關節骨折愈合后的慢性疼痛是有限的，建議采用關節鏡干預聯合內固定物取出可更***地改善患者踝關節慢性疼痛癥狀[37]。
3 脊柱
目前脊柱內固定融合手術的開展已經非常普遍，而脊柱融合是一個非常復雜的過程，對于脊柱成功融合后內固定物是否需要取出，目前仍存在爭議。臨床癥狀如感染、椎弓根螺釘置釘錯誤、內固定失敗或突出，以及常規骨折非融合固定等，采用內固定物取出是可接受的。Stavridis等[38]為評價胸腰椎后路融合后內固定物取出對患者的影響，回顧性研究57例胸腰椎骨折或退變性疾病經后路固定融合后因疼痛導致內固定物取出的患者，61%術后疼痛有所緩解，67%對內固定物取出滿意，但取出術后并發癥發生率為8.8%，認為對于脊柱內固定物取出的患者，應嚴格把握適應證，術前應與患者進行充分交流和告知相關并發癥，避免過高的期望值。相反，有學者認為脊柱內固定物取出并非有益。Sedney等[39]認為，脊柱內固定融合在內固定物取出后因矢狀面平衡改變會出現椎體自發性骨折，因此推薦對于矢狀面偏移>10 cm的患者，即使內固定術后節段間出現良好融合，內固定物也應盡量繼續保留。Deckey等[40]則認為，脊柱內固定物的取出會增加椎體塌陷，內固定物的取出應避免或者僅進行部分取出，對骨質疏松患者更應注意。
此外，目前對于青少年特發性脊柱側彎(AIS)患者內固定矯形融合后內固定物取出的利弊認識尚不明確，但普遍觀點選擇保留內固定物。Bago等[41]報告AIS矯形術后內固定物10年內存留率為76.5%。Helenius等[42]對AIS矯形融合后內固定物取出與持續存留患者進行20的隨訪，發現內固定物持續存留患者胸、腰矯正角丟失明顯小于內固定物取出患者，認為內固定物的存留可通過應力遮擋，使融合的節段在屈曲過程中保持穩定。Potter等[43]的研究也支持這一觀點，他們發現在AIS融合內固定物取出后會出現長期的生理曲度沉陷，而矯形曲度的丟失主要發生在主胸彎及胸腰彎，但內固定物的取出對脊柱矢狀面曲率及矢狀面平衡影響較小。因此他們建議對AIS內固定物的取出需謹慎，術前應獲得患者及家屬的知情同意。
4 總結及展望
骨科醫師應該進一步了解內固定物取出的手術指征及內固定物取出的現實風險及益處，但是，不論在什么情況下將骨折愈合后內固定物的取出作為一個常規治療程序不但會增加患者不必要的醫療花費，也增加了患者并發癥的發生風險。目前，國內外多數骨科醫師對內固定物取出與否這一問題尚無統一指導標準，因此，建立一個普遍的基于科學循證依據的金屬內置物取出的指導原則很有必要。
